[붙임1]

아산시립도서관 독서동아리 등록 신청서

		* 동아리 구분 □ 신규 □ 기존
동아리 이름					접수번호(일자)
회 원 수		명			□ 결성연도 ( )
대표	성 명		총무	성 명
	연락처(H.P)			연락처(H.P)
	E-mail			E-mail
모임장소		도서관외 주소 : 충남 아산시
		2. 도서관명 : 아산시 도서관 ※ 해당 도서관 소속 동아리로 등록
모임주기		□ 매월 □ 매주 □ 격주(2주) □ 기타 ( ) ※ 활동 요일 및 시간 :
동아리 소개 및 독서주제		- -
동아리 경력
동아리 운영목적		□ 독서토론 및 책 정보교류 □ 독서심리치료 □ 독서치유 □ 기타 ( )
동아리 회원 구성		□ 어르신(60세 이상) □ 성인 □ 중․고등학생 □ 초등학생
신규회원가입 여부		□ 예 □ 아니오 ※ ‘예’를 선택할 시, 도서관 홈페이지 내 동아리 게시판의 신규회원가입 버튼이 활성화되어 불특정 다수가 가입신청할 수 있습니다. 가입신청이 들어오면 대표에게 알림톡이 발송됩니다.
동아리 등록 취소 주의 사항		□ 정치적 종교적 행사 및 영리적 활동 등 특정 단체나 개인의 이익을 위한 모임으로 인정될 경우 □ 강사가 리더가 되어 일정한 강사료를 받고 운영되는 경우 □ 신청정보를 허위로 기재하고 회원 외 개인정보를 수집한 경우 □ 단순 스터디 그룹이거나 독서관련 외의 활동을 위한 모임인 경우 ※ 동아리내 문제 발생시 책임은 동아리 대표에게 있음

□ 개인정보 취급방침 및 활용동의, 등록취소 주의사항 동의

1. 개인정보 수집 이용 목적 : 수집한 개인정보는 독서동아리 활동 및 안내를 위한 용도로만 활용합니다.

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 연령대, 휴대폰번호, 주소, 이메일

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보 등은 「개인정보처리규정」에 따라 관리 및 폐기

4. 권리 : 원칙적으로 개인정보보호법에 의해 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다.

▢ 위 개인정보 취급방침 및 등록취소 주의사항에 동의합니다. (필수사항)

작성일 :        년    월    일

■ 동아리 대표 :               (서명 또는 인)

[붙임2]

독서동아리 회원 명단

연번	성명	성별	연령대	주 소	연락처	서명	개인정보 활용동의
예시	홍길동	남	20대	아산시	010-1234-5678	홍길동	☑ 동의 체크(✓)해주세요
1							▢ 동의 체크(✓)해주세요
2							▢ 동의 체크(✓)해주세요
3							▢ 동의 체크(✓)해주세요
4							▢ 동의 체크(✓)해주세요
5							▢ 동의 체크(✓)해주세요
6							▢ 동의 체크(✓)해주세요
7							▢ 동의 체크(✓)해주세요
8							▢ 동의 체크(✓)해주세요
9							▢ 동의 체크(✓)해주세요
10							▢ 동의 체크(✓)해주세요
11							▢ 동의 체크(✓)해주세요
12							▢ 동의 체크(✓)해주세요
13							▢ 동의 체크(✓)해주세요
14							▢ 동의 체크(✓)해주세요
15							▢ 동의 체크(✓)해주세요
16							▢ 동의 체크(✓)해주세요
17							▢ 동의 체크(✓)해주세요
※ [붙임1]의 개인정보 취급방침 및 활용동의에 따라 회원 명단에 기입해주신 회원 대상으로 독서동아리 활동 관련, 독서동아리 활성화 프로그램 사전접수, 아산시립도서관 프로그램 등 홍보 및 안내 문자가 발송될 수 있습니다. 숙지 바랍니다.

[붙임3]

독서동아리 활동계획서

동아리명
활동목표		활동분야		독서, 토론, 창작 등
활동 내용	- -
구분 회차	활동 내용		활용도서명
1회 ( 월)	-
2회 ( 월)	-
3회 ( 월)	-
4회 ( 월)	-
5회 ( 월)	-
6회 ( 월)	-
7회 ( 월)	-
8회 ( 월)	-
9회 ( 월)	-
10회 ( 월)	-
11회 ( 월)	-
12회 ( 월)	-